健保30年陷困境 醫改會：政府不應用不漲保費取悅民眾

台灣健保享譽國際，但近年來，健保財務嚴峻，今年健保邁入30年，面臨著大限或永續的挑戰。台北政經學院基金會今特別主辦「健保30永續研討會」。醫改會董事長劉淑瓊說，政府其實不要用不漲健保費，作為取悅民眾，或得到選票的一種方式。

健保保費凍漲，醫界點值低落，釀成血汗醫護現況。長庚醫療財團法人決策委員會主委程文俊說，步入高齡化社會，民眾醫療利用率提升，民國101年至112年健保門診、住院醫療點數，65歲以上者占率持續成長，醫院評鑑與支付制度連動，其中要求的人力設置標準，與實際狀況不符，健保支付標準無法滿足用人成本，讓醫院經營變得困難。

「醫院評鑑強制並誘導醫院升格為區域醫院、醫學中心，卻不利人才運用，對醫療品質提升沒有幫助，建議評鑑與支付標準脫鉤。」程文俊表示，評鑑人力規範未考量醫院資訊化、作業優化成果，與醫療人力缺工現況，「人力配置不等於品質保證」，政府若基於照護品質考量，可由品質指標進行管理，不必強制要求人力配置，否則因評鑑規範，造成醫院人事成本增加，會讓經營雪上加霜。

程文俊說，現行支付標準也與用人成本差異大，健保支付標準在護理基本給付偏低，以每位護理師人力成本每月平均11萬元估算，健保給付的門診、急診、駐診護理基本費與實際人力成本相比，僅占31%至37%。除護理人員給付外，分析健保相關基本費，給付亦嚴重不足，與實際成本落差大，門診診察費少22%，住院診察費少48%，住院病房費少44%。盼調整支付制度，補足成本落差。

健保財務屢受挑戰，但受總額制度影響，健保收支互相影響，牽一髮動全身。台大醫院內科部主治醫師柯博升表示，確保健保點值，新藥就會更難納保，新藥預算要提高，醫療點值就會下降，醫療人員薪資受影響，這是無法改變的既定事實。

隨精準醫療發展，藥物適用範圍愈來愈小，柯博升說，許多藥物尚未得知療效，就上市、納保，後續實證醫療出現問題，現行健保卻沒有合適的療效追蹤系統，健保署應健全資料收集，透過電子病歷累積數據，或人工智能數據分析，與支付制度改變同步進行。

另外，柯博升表示，藥品差額負擔除可增加健保收入，也能抑制病人浪費，醫界已有推行共識，但現行健保法規定，僅特材可採差額負擔，藥品差額負擔必須修法才能落實，「但最終能增加健保財務的是民眾，若民眾不同意，任何政黨執政都難以執行。」

劉淑瓊說，做為一個民間團體、付費者代表，政府應要民眾清楚知道醫療的成本，就她參與四次健保總額協商，她認為，當健保點值每點保障0.95元，健保總額制度「其實可以廢了」，總額下期待的醫界自律沒有出現，反而出現了囚徒困境，總額精神已不存在。

劉淑瓊說，就她觀察，台灣需評估總額結構下的文化、政治等因素，以及政治與醫療生態、醫院管理間的關係，以制定合適支付制度，並考量分配正義、協商制度及成效課責共三點，過去卅年，影響台灣最深的是「過度的政治化」，討論時不拿出證據，而都是用「喊價」方式；而健保會協商目前只有形式、沒有精神，已經名存實亡，制度應更為完善。

劉淑瓊說，衛福部2009至2024年共增加770億元，其中2023、2024年各增加40億元挹注護理費用，但人力還是流動，這是否為診斷出問題，處方偏了，才導致這要的結果；另外，急診品質提升方案，則自2012到2023年投入了27.6億元，但是減傷1至3級急診病人，8小時內轉入加護病房比例，2012年是72%，但2023年下降至60.3%，這指標是愈高愈好，但數值是下降的；另外，急診重大疾病照護病人進入加護病房小於6小時比例，從2012年74%，下降到49.4%，這數據也是愈高愈好。

劉淑瓊說，這是投入的錢不夠嗎？或是投入的錢到一線護理中間，哪裡被卡到了，或是策略出了問題，而目前健保制度轉捩點上，施政的意智和決心是格外重要。