病人滾雪球個管師燃燒殆盡 健保署在宅照護擬納心衰竭

心臟衰竭患者出院後若再入院，死亡率提升4成。衛福部健保署過去實施急性後期照顧方案（PAC），由個管師等團隊追蹤病況，病人死亡率下降近5成。近期健保署擬在宅急症照護計畫納入心衰竭，讓病人在家以工具監測病況。健保署副署長龐一鳴說，在宅急症一定會研議放寬，且心衰竭已有許多工具可用於在宅醫療數據監測。

目前PAC方案僅給付出院後3至6個月時間。台灣心臟衰竭照護學會理事長李啟明說，個管師在6個月就「放手」不再追蹤的情況寥寥無幾，新的病人不斷增加，舊的病人繼續追蹤，形同「滾雪球」，讓每位個管師負擔變重，最終可能燃燒殆盡走人，是心衰竭照顧目前遇到的一大阻礙。

李啟明說，心衰竭病人終身必須與疾病共存，且面臨病況時好時壞的困擾，國內實施PAC模式照顧病人至今已7年時間，根據學會追蹤統計，病人存活率48%，建議應延長PAC照顧時間，可降低照顧強度，但持續監測病人情況，一旦出現病況變化，可通知醫療團隊赴病人家中處理，或安排病人再度入院。

李啟明強調，醫院「很髒」，心衰竭病人疾病發生變化時，回到醫院雖可獲得最好的照顧，但院內感染風險高，心衰竭病人通常合併多重器官功能衰退，免疫力下降，若心衰及照顧好，卻因感染症死亡，絕非醫療團隊樂見，因此每次安排病人住院時，都很兩難，必須經過謹慎評估，對於健保署研擬在宅急症納入心衰竭，站在學會立場是樂見。

「資通訊、人工智慧時代，病人監測應運用科技，更即時反應病況，同時減輕個管師負擔。」李啟明說，目前病人在家疾病監測，仰賴病人自我評估回報，若透過穿戴式裝置，將病人數據上傳至雲端，當病況發生變化時，發出警報讓醫療團隊即時介入，以視訊看診或派人至病人家中，是較聰明管理病情方式。

健保署長石崇良表示，在宅急症照護計畫預計先納入安寧病人，此類病人有時會遇到貧血等需要醫療介入情況，後續才會考量納入其他更複雜的慢性疾病，包括心衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）都在討論範圍，預計明年下半年開始研議，但在宅急症畢竟是試辦計畫，目前第一線團隊仍在摸索，不希望一次納入太多適應症。