向下轉診數6年翻倍 台大推「星月計畫」…這事讓病患甘願被「下放」

【撰文‧馬揚異】

衛福部推動分級醫療多年，醫學中心收治輕症患者比率卻仍持續上升，近期發生的急診壅塞現象，也是病徵之一。為何台大醫院能用6年時間，讓向下轉診件數翻倍？

一位家住彰化的腎臟病患，連續半年幾乎每周搭車北上到台大醫院求診。

50多歲的他，因血糖控制不佳，一度瀕臨洗腎邊緣，經過台大腎臟科名醫林裕峯悉心治療，腎功能逐漸恢復穩定。病情獲得控制後，林裕峯建議病患可轉往彰化醫療機構就近追蹤，不需再舟車勞頓。

病患起先有些不情願，但在台大團隊詳細說明轉診機構醫療品質，並保證會持續關注他的健康狀況後，病患才放心留在彰化就診；林裕峯也因此能花更多心力，治療其他病況複雜的重症患者。

這位腎病患者是台大醫院推動「星月計畫」6年來，數萬名改變就醫行為的民眾之一。

攜手基層院所 促進雙向轉診

2018年，台大醫院為配合衛福部分級醫療政策、將台大醫院更多資源投入急重難罕（急症、重症、難症及罕見疾病）病患，發起星月計畫，主動與全國各地基層院所、醫院簽約結盟，建立共同資訊平台與暢通的雙向轉診管道。台大固定將輕症、慢性病、穩定的病人，下轉到合作醫療院所，並接受合作院所將複雜的重症個案轉入台大。

台大醫院分級醫療暨轉銜照護管理中心主任陳彥元指出，計畫上路以來，與台大醫院合作的「星月院所」數量，從2018年的419家成長到570家；每年向下轉出件數，則從2019年的近6千件成長至2024年的近1.2萬件。

由於輕症與穩定病患被有制度地向下轉診，台大醫院的初級照護率，一路從2017年的16.4％降到2023年的14.7％；同期間，全國醫學中心的初級照護率，則從13.9％成長至15.1％，台大連續3年低於醫學中心平均，足見星月計畫成效斐然。

初級照護率：一般感冒、痛風、營養不良、擦傷等適合由基層診所處治的「初級照護案件」，占院所總門診件數的比率。

2017年起，衛福部已陸續編列5百多億元預算，推動分級醫療，其中光是「鼓勵院所建立轉診合作機制」，就花了近44億元，但成效極為有限；今年農曆春節以來，醫學中心急診塞爆、醫護過勞，也與國內長年未落實分級醫療的問題密切相關。

在醫學中心普遍過載的環境下，為何一向是重症病患首選的台大醫院，能憑星月計畫，完成政府砸下大筆經費還是難以實現的目標？

對此，陳彥元不諱言，雙向轉診能否順利推動，關鍵還是民眾的意願，「不是醫師想留住病人，而是病人信任台大、不願被轉出到其他合作醫療院所；尤其一些民眾長期在台大就診，台大的醫師已經等同於他的家庭醫師了。」

為了讓病患安心接受下轉，台大醫院不僅建立完善的病情資訊交流平台，更透過各種方式讓病患相信，只要有需要，隨時都能回台大治療。

陳彥元進一步說明，台大醫師要轉出一名病患，只要在系統上按一個鈕，就能將完整的病歷資料、病患的醫療照護需求，傳到合作醫療院所，而分級醫療中心的護理師，也能透過平台持續追蹤病人下轉後的診療狀況。此外，合作院所醫師若對病情有疑問，也能透過系統直接與下轉的台大醫師聯繫。密切地溝通合作，避免轉診過程中出現影響醫護品質的資訊落差。

開設綠色通道 保障掛號名額

為了不讓病患感覺被台大「丟包」，星月計畫也建立掛號的「綠色通道」，四周內每個門診時段都有三個保障名額，下轉病患若病情惡化、需回台大就醫，合作院所可直接透過線上系統替病患掛號。

位於台北市中正區、主治項目包括家醫科與慢性病管理的力安妥診所，是在2023年加入星月計畫。該診所院長蔡詩力回憶，剛開業時，曾有一位罹患先天性心臟病的小朋友，因感冒到診所求診，經他初步診斷後，判斷需要立刻上轉給台大小兒心臟科醫師王主科。

當時，診所還沒加入星月計畫，蔡詩力為了幫小病患掛號，在門診時間結束後，與家長用兩台電腦、一台手機，一起搶號碼；辛苦掛到號後，他又在隔天門診開始前，打電話到台大診間向醫師說明病情。

這番波折，更讓他意識到診所與醫院垂直整合的重要性。如今，力安妥成為星月院所，從掛號到病情的溝通聯繫，都能直接在系統上進行。

蔡詩力分析，雖然衛福部也有建置轉診資訊平台，但系統只能上傳病歷資訊、把病人轉到特定院所，無法幫病人掛號或媒合特定專科醫師，不只民眾掛號不方便、恐無法找對醫師，就算順利轉診，不同層級間的醫師也缺乏溝通管道。

「譬如同樣是心臟科，一位醫師專做心導管、一位是看心律不整，如果民眾掛錯號，可能會浪費好幾個小時。」蔡詩力說，比起直接「衝台大」，病患若先到基層診所，讓熟悉醫界的基層醫師經綠色通道轉介合適的台大醫師，反而能減少許多不必要的就醫成本。

星月計畫運作六年來，也加深許多醫師與病患對分級醫療的認同感，「以前大家根本不談（轉診），但現在許多民眾意識到，輕症或慢性病先去基層就醫或許更好。」陳彥元說。

其實不只台大醫院，近年台北榮總（以下稱北榮）、長庚醫院也積極與區域院所結盟，推動雙向轉診。

北榮副院長李偉強表示，北榮從一一年開始推動雙向轉診，如今與雙北、宜蘭地區一共700多家院所簽署合作協議，合作院所同樣可透過綠色通道優先在北榮掛號，每個門診時段提供四個保障名額。過去一年內，平均每月都能下轉1千到1600件。

長庚醫院行政中心執行長游進邦也說明，林口長庚醫院從2018年起推動「雁行計畫」，邀請新北市、桃園市區域院所簽約，如今簽約院所數量達到719家，2024年一共下轉將近1萬6千件。許多醫師平常門診量龐大，若有完善的轉診機制將輕症病人轉出，也能在一定程度上紓解門診人流。

由此可見，如今許多醫學中心都主動透過雙向轉診落實分級醫療，也做出一定的成績。但為何衛福部的分級醫療策略始終成效不彰？

健保點值低 獎勵誘因不足

醫師公會全聯會常務理事王宏育分析，目前急重難罕診療項目的健保給付點值過低，政府近年雖然調升多項急重症支付標準，但幅度有限，許多手術「做一台虧一台」，醫院為避免虧損，很難將「賺錢」的輕症個案全部下轉。

再者，醫師每下轉一名病患雖能申報健保點值五○○點，但醫學中心每門診人次的診察費，就有286到316點。王宏育指出，將病人下轉，不但增加溝通成本，還可能失去一名固定回診的病人，對有業績壓力的醫院醫師而言，獎勵給付吸引力有限。

陳彥元也坦言，台大醫院推動星月計畫，是將使命感及對社會的責任，擺在醫院營收之前，「分級醫療的價值，目前還很難反映在價錢上。」

對此，健保署醫務管理組組長劉林義表示，為了通盤調整支付標準，健保署在去年6月成立「支付標準衡平性評量規劃專家小組」，優先調升急重難症項目、鼓勵醫事人力投入，並滾動式檢討支付標準。

此外，現行制度下，民眾分級醫療誘因也不高。新光醫院副院長洪子仁說明，目前民眾直接到醫學中心門診掛號的部分負擔為420元，經轉診再進入醫學中心，則收部分負擔170元，兩者差異不大。

不過，前健保局總經理張鴻仁認為，不應從民眾端檢討分級醫療失靈問題，「假設民眾知道自己生的是小病，根本不會跑去擠大醫院。民眾自己已經在落實分級醫療。」

儘管現行分級醫療政策不具強制力，但從台大星月計畫與北榮、長庚的經驗不難發現，只要醫學中心願意付出努力，都能在一定程度上影響民眾就醫習慣。短期內，若衛福部能布建更完善的轉診平台、鼓勵醫院垂直整合，並搭配調整急重症給付標準，或許就有機會舒緩醫學中心壅塞狀況。

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