健保推醫院個別總額上限 民團呼籲避免讓重症遭排擠

健保署推動總額支付變革，「醫院總額分區共管試辦計畫」力拚明年第一季上路，將比照健保分區南區的斷頭給付方式，設定目標值，超過就打折給付，甚至部分歸零，以達到分級醫療、健保點值保障等目的。民團認為應該分級醫療的關鍵仍在醫院內部自律，總額分區共管試辦計畫推動後，是否會限縮民眾掛號，或延長檢驗檢查時程，將持續觀察。

為達到分級醫療、降低大醫院輕症門診量，同時也幫助控制健保點值避免失衡，健保總額管控方式分為兩種，分別為攤扣、斷頭。

「攤扣」制度是健保總額按照各醫院申報成長費用，按比率分攤扣除，台北區則採此模式；「斷頭」則是依照前一年的狀況及成長率訂出額度，超過部分採分階段逐步減少給付，南區則採取此模式。健保署預計將南區的斷頭模式推廣到全台各區，除了台北區預計於明年第二季上路，其餘希望能在明年第一季推行。

民間監督健保聯盟發言人滕西華表示，健保署調整此措施，短期估計不會對民眾產生直接的影響，但是仍要有監控機制避免影響到患者權益，例如藥費、治療昂貴的病人是否未來掛號會變困難。

以現在昂貴的檢驗如電腦斷層（CT）、核磁共振（MRI）民眾已經要排上許久，加上健保署有規定90天內不可以重複執行，避免重複檢驗，因此民眾只得等待或自費。滕西華說，未來若有斷頭制度，醫院避免門診量超標使給付遭斷頭，可能會限縮或控管當月檢驗檢查人數，原本就已經要排隊的檢驗檢查，恐會排更久，讓遞延狀況更加惡化。

日前行政院拍板今年針對比疫情前108年同期，增加的新冠肺炎及類流感案件補點值，每點補到0.9元。滕西華批評，政府連感冒都保障點值，一旦配合上斷頭制度，醫院若把量能放在這些輕症患者，避免自己收入減少，而捨棄掉急重症患者呢？她說，為什麼病人的需要反而會被犧牲。她強調，齊頭式保障點值，是在總額制度下沒有配套的荒謬政策。

醫改會副組長吳奎彥表示，健保署過去曾經推動門診減量，但並沒有考慮到各地的差異，如規模、地區、醫院功能，曾有收治重症的醫院認為不公平。健保論件計酬，核心關鍵應該醫院內部自律跟同儕制約。明年健保點值有目標要達到0.95元，明年應該發揮宏觀調控的功能。

醫改會執行長林雅惠也說，先前門診減量可能沒砍到大醫院的輕症，反而讓部分醫學中心出現「院前門診」狀況，讓醫院醫師去診所看病逃避門診減量，反而導致排擠社區醫療群醫院，對認真執行的醫院更是不公平。