陰囊手術醫療事故…男自行刺破分泌物見異物 揭藏2條血布

香港醫管局27日公布去年第3季《風險通報》，其中一宗是遺留物料個案，涉為病人進行有關睪丸手術後，醫護將原來油性紗布（paraffin gauze）遺留在病人左側陰囊內，護士日常換藥時並未發現，患者及後照超聲波才發現。術後兩個月，患者發現陰囊有分泌物並自行刺破，並見到傷口有白色物質，臨床搜索後取出兩條分別長1.6公分乘7.5公分及18.5公分乘7.5公分的紗布。

病人因陰囊傷口感染切除睪丸　油性紗布覆蓋左側睪丸

香港醫管局最新一期《風險通報》，去年第3季內共呈報的7宗醫療風險警示，涉及4宗錯施部位、2宗遺留物料在病人體內及一宗產婦分娩後去世。

其中一宗遺留物料個案，有患者因右側睪丸疼痛入院，並接受陰囊探索及開放性雙邊睾丸固定術（Bilateral Orchidopexy），其後因陰囊傷口感染，故做了睪丸切除術及切開引流，醫生在其每個陰囊傷口內都填入一條棉織紗布，並用油性紗布覆蓋左側睪丸。

護士換藥只換棉織紗布 未注意仍有油性紗布

通報指，術後患者稱腹股溝痛，醫生為其更換兩條棉織紗布，但將油性紗布留在其左側陰囊內，並紀錄「所有敷料已被移除，並更換了兩條絲帶紗布」。病房護士及外科醫生雖然在術後護理記錄上寫有「傷口內仍有一條油性紗布」，但護士日常換藥時只更換棉織紗布而未注意油性紗布。

患者及後被轉至普通門診做日常換藥，其後在醫院的超聲波檢查、以及患者在其他醫院做的超聲波檢查，才發現其左側陰囊疑有手術物料，兩間醫院泌尿科團隊選擇不做進一步探索，並建議按照原定計劃跟進治療。

其中一條血紗布長18.5公分

術後兩個月，患者發現其陰囊有分泌物，並自行刺穿，發現傷口有白色物質，經臨床探索取出兩條碎片狀的油性紗布，分別長1.6公分乘7.5公分及18.5公分乘7.5公分。

無名指做手術　病人反手掌後醫生錯將麻醉藥打入中指

其餘通報包括有一名患者疑有碎片嵌入其左手無名指，到急症室求醫，醫生為其做異物探取手術，醫生先將其手掌向上，並將手術鋪巾放在其無名指、須做手術位置上，醫生其後去準備麻醉藥物，並讓病人手掌向下。由於手掌手背改變，醫生無為意無名指位置，誤將麻醉藥注射到不須做手術的中指位置上。

視網膜病變患者右眼做雷射手術　險射入左眼

另一名因糖尿病導致視網膜病變患者，右眼須接受雷射治療手術，但醫護一度錯認左右眼，患者左眼險被做雷射手術，幸而在落手前發現並更正，經檢查後兩隻眼都無受損。

另有病人做左側腹股溝疝氣修補手術，但麻醉師誤走為其右股做神經阻斷術；及骨折患者術後照X光發現有不銹鋼支（克氏鋼釘,K-wire）的碎片，遺留在其骨骺和骨幹之間幹骺端位置。

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文章授權轉載自《香港01》