《「我是有錢人」迷思769》保戶對保險公司提訴訟 必要性醫療、需經過6個月治療引衝突

一直以來，就有不少保戶及業務員，對於保險公司的「決定不理賠」，存有非常多的質疑與不滿，進而向「財團法人金融消費者評議中心（以下簡稱「評議中心」或甚至是法院，提起評議及訴訟。

保險是否理賠看2大重點

4月9日，筆者參加了由「財團法人金融消費者評議中心」所舉辦的一場，有關壽險理賠爭議的「案例研討會」。從評議中心評議主任委員兼總經理羅俊瑋，以及三位評議委員—東吳大學法律系教授李志峰、淡江大學風管與保險系教授何佳玲，以及政大風管與保險系陳俊元（依姓名筆劃順序）的回答中，筆者提取了兩個，與評議中心決議「是否理賠」，甚至是「保險制度存在的目的，以及不同種類保險的功能」等，非常值得民眾了解的「保險理賠」重點，供讀者們參考。

這兩個重點，一是有關「必要性醫療」的認定；其二，則是有關失能保險金給付認定「需經過6個月治療」的爭論。這兩類型，可以說是近年來，保戶（被保險人）與保險公司之間，爭論並產生衝突的最大宗。

首先，在「必要性醫療」爭議上。依評議中心的資料來看，「必要性醫療」是去（2024）年壽險業理賠類的爭議類型中，佔比最高（20.46%）的一類。而其爭論主要在於：評議委員到底是依中心所聘醫療顧問，或是被保險人主治醫師意見為主？

對此，羅俊瑋不忘澄清，一般民眾會認為，當主治醫師與一般醫師看法不同時，應該以主治醫師的意見為主。但是就他觀察，不論是評議中心或法院的見解，都是以「一般醫師」的看法，而非「主治醫師」的看法為準。

然而，也許有不少民眾會心生質疑：不論是評議或理賠，不都應該根據主治醫師，而不是顧問醫師的看法嗎？因為，只有主治醫師，最了解被保險人個人的狀況。至於非主治的顧問醫師，怎麼可能更了解當事人？

以禾馨醫院詐保為例

對此，坦承現實社會是「不完美」的，且已擔任8年評議中心委員的李志峰，就以「禾馨醫院詐保」案，解釋保險公司之所以會挑戰主治醫師想法、評議中心選擇不採用「主治醫師」說，而採用「一般醫療客觀標準」說的理由。

李志峰再三強調，依照契約，保險公司會賠給被保險人的依據，應該是「正規且有必要的醫療」。「假設醫療『沒有必要』，你要保險公司去賠，到最後會怎樣？就是用誠實保戶的保費，去補貼了那些沒有必要醫療的保戶。這樣對整個保險制度，是非常不利的」，他說。

陳俊元也認為，相對於法院，評議中心是站在更前面的階段，處理更初步的案件。所以，遇到案件不符合醫療常規的情形，也更為頻繁。因此，採取比較客觀的判斷標準，有助於維護保險制度的精神。

何佳玲坦言，主治醫師當然有其的判斷，但事實上應該是：「這些同樣背景及專業的醫師，在相同的狀況（類似的情景）之下，一般會採取的方法（醫療）」才會比較客觀。

她進一步表示，不管是前面提到的「禾馨詐保」案，或是最近很熱門的PRP（platelet-rich plasma，又稱高濃度血小板血漿，屬於增生治療的一種）理賠給付，都會牽涉到一個重要問題是：保費的收取，跟理賠狀況密切相關。她不忘提醒民眾：「假設未來向保戶收取的保費，可能因為理賠過多而調漲。那不就破壞了，當初這張保單設計出來的原意」？

而羅俊瑋也進一步補充說明，「主治醫師推薦的自費項目是否該賠」必須看是否有醫療之必要性，以及這個保險當初設計的目的為何？他認為評議中心委員會從醫療必要性，與「在給付項目方面，是否有『對價平衡』的概念在其中」為考量。如果有，那保單就該進行給付。但假設在保單設計時，就沒有考慮到某一給付狀況，自然就很難認定為「該給付」。

失能險與殘扶險的狀態認定

其次，是與爭議較多的「失能狀態認定，必須經過6個月的治療」上。座談會中，曾提到一個申請評議的案例是：被保險人投保失能險，11月確診為癌症三期、12月進行內部臟器的切除手術，並向保險公司申請理賠。理由是：符合失能給付表第6-2-1項「任一主要臟器切除二分之一以上」的第九級失能，並成功向保險公司申請到失能理賠金。

隔年6月，被保險人再依診斷證明書「因胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧」，並依失能給付表第6-1-1項第一級失能程度，並申請給付失能保險理賠金，卻遭到保險公司拒賠。

評議中心審理之後，評議委員們依照專業醫療顧問的意見—「儘管被保險人的體況，已達相當於失能給付表第6-1-1項第一級失能程度。但被保險人當時已是癌症末期，且任何治療都無法期待療效，並且在當年8月身故。所以被保險身故前的體況，很難認定屬於『症狀固定』的失能狀態，而只是『治療無效，終至死亡過程中的最後狀態』」，而認定申請評議的人「無理由」。

坦言「關於這個問題，評議中心的委員們，已經對此討論很多次」的李志峰認為，保戶在買這個保險（不論是殘扶或失能險）時，應該要回想到它所提供保障的原意。「如果當事人在很短暫的時間內就死亡，就不是殘扶或失能險，所要提供的保障。因為，失能及殘扶險所要提供的保障，是被保險人因為生了重病，或是發生重大意外事故，導致器官功能上的嚴重損害及缺失，導致當事人無法像正常人一樣生活，但是，當事人卻是「活的很辛苦」，需要很多人及醫療上的輔助，而由此保險，提供相關的保障」，他再三解釋。

另外，陳俊元也補充，關於失能的「立即可判定」，一般實務上是指「截肢、器官切除等客觀上明顯可見的狀況，如果是內部器官的惡化，就比較少用此來認定，而回歸症狀是否已有固定的判斷」。而這，也值得廣大保戶們了解及參考。

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