陽光行動／醫院「小總額制」 就醫、手術更難了

「受個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫影響，請同仁嚴控門診人數，如早診人數眾多，過了中午十二點，診療費及績效獎金需打對折。」南區某大型醫院去年發出這則公文，引起不少醫師抱怨，怕白做工，不敢多收病人。

今年健保總額支付最大變革，是「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」，醫界稱「醫院個別總額制」，要求各醫院年度健保點數不可超過前一年，超過將打折，甚至不予給付，也就是「斷頭」。醫院個別總額被視為管控健保支出的極端手段，反彈最大的台北區是最晚實施區域，預計今年第二季上路。

台北區是全台醫學中心最多區域，台大醫院長吳明賢和台北榮總院長陳威明都公開表達擔憂，身為最後一線醫院，根本不可能拒絕病人。不過，健保署長石崇良拍胸脯保證，已將急重症、罕見疾病等排除於各醫院預算額度，不影響患者權益。

點值最高 南區經驗移植

果真如此嗎？南區（雲嘉南各縣市）最早開始實施醫院個別總額，健保點值也是六區最高，這次全台實行個別醫院個別總額，也是源於南區的成功經驗。「南區各大醫院點值未遭稀釋，表現優異」為「個別醫院前瞻式預算分區共管試辦計畫」全面上路的主要原因之一。

經記者查訪，該制度在南區實施三年多，已產生質變。為了擔心醫療點數超過每季總額，部分醫院祭出降薪手段，嚴格限制各醫師門診量、手術量，再者，全力鼓吹自費，例如麻醉費用從原本三、四千元，增至一萬多元。

必須限號 醫師有苦難言

南區一家醫院主任級醫師表示，去年院內下令醫師限縮門診量，早上門診最好在十二點前結束，如拖過十二點，診療費及績效獎金對半打折，「這規定根本懲罰患者人數較多的醫師」，讓不少醫師自我限號，不願再開「加掛單」，不少老病患掛不進門診，頻頻敲門，醫師有苦說不出。

至於手術部分，南區一家醫學中心去年為了不讓手術點數衝破當季總額上限，甚至一度規定下午四點後手術室不收病人，引來外科系醫師諸多不滿，就有患者術後回診，因傷口縫線破裂，外科醫師低聲央求手術部門幫忙，開啟手術室，但已過了開刀房營業時間，患者必須改天再來。

就醫設限 四月全台實施

台北區某醫學中心副院長直言，南區僅兩家醫院中心，且患者幾乎都是附近縣市居民，醫院容易調控點值數量，但台北區常收治來至外縣市患者，預料日後掛號難度變高，尤其每季最後一個月，手術也是如此，想順利排上手術，就必須選在各季的第一個月，例如一、四、七、十月，否則就得有延後的心理準備。

南部某醫院主任級醫師表示，以往南區醫院總額滿了，病患可能外溢中部、北部各家大型醫院，等到今年四月起，全國均實施「醫院小總額」，各家醫院如死守自家每季總額上限，屆時外溢效應不復存在，患者將逐漸感受到就醫障礙。

恐再關床 急診室塞更久

台北榮總副院長李偉強說，許多醫療在國外都要等很久，健保上路卅年，台灣醫療隨到隨看很便利性，個別醫院總額預算上路後，醫院為控制總額，開始限縮醫療服務量能，病房可能愈關愈多，且醫師、護理師、醫檢師等希望工作、生活平衡，到時候就是「大家一起來排隊」，急診塞車等病床時間只會更久。

前健保署長李伯璋持同樣看法，該制度全面實施後，除了急重症等救命刀，其他手術等刀時間可能拉長。解決點值問題關鍵在門診、住院給付占比應為各占一半，應盡快修正手術及住院等支付標準，讓醫護獲合理報酬。另檢驗檢查項目也需自付一定金額，以落實分級醫療。